Schema Therapy: il Disturbo Borderline di Personalità

02.11.2018

Le caratteristiche principali del Disturbo Borderline di Personalità sono la compromissione della capacità di regolare le emozioni, l'instabilità nelle relazioni interpersonali, dell'immagine di sé e degli affetti, la marcata impulsività. I pazienti Borderline passano molto rapidamente da una emozione all'altra (rabbia, senso di colpa, paura dell'abbandono sono solo alcune) che è sentita in maniera particolarmente intensa.

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Quali sono i fattori che hanno un ruolo patogeno nell'insorgenza del DPB?

Tale disturbo è riscontrato prevalentemente nella popolazione femminile, e questo potrebbe essere spiegato dal fatto che uno dei fattori che influiscono sull'insorgenza del disturbo, sono proprio gli abusi sessuali, a cui le persone di sesso femminile sono più esposte. Senza dimenticare un temperamento di base, una delle ipotesi principali è che le prime esperienze infantili contribuiscano enormemente allo sviluppo della conformazione delle relazioni interpersonali adulte. Tra queste esperienze sono prese in considerazione la possibilità di abusi, relazioni incestuose, violenze psicologiche, famiglie caotiche caratterizzate dalla presenza di tragedie, scoppi di ira incontrollati e imprevedibili, presenza di un familiare alcolista o dipendente da sostanze da dover tranquillizzare. In tali famiglie i bisogni del bambino non erano presi in considerazione, mancava l'empatia, la rassicurazione e la protezione, per cui questi si sentiva spesso profondamente solo; spesso i familiari ricorrevano alla svalutazione e alla punizione, facendo sentire il figlio colpevole, cattivo e sbagliato. Le figure di riferimento erano fortemente incoerenti, rifiutanti e critiche, soggette a repentini sbalzi di umore, con la conseguenza di compromettere la relazione di attaccamento, il legame col genitore diviene quindi fonte di angoscia. A livello familiare vengono veicolati messaggi che minano lo sviluppo dell'autonomia, diventare indipendente costituisce un tradimento familiare, significa svincolarsi da un ambiente drammatico e traumatico, prendere le distanze, non essere più amati ne visti. I pazienti borderline si sentono emotivamente soli, da piccoli non hanno fatto l'esperienza di poter esprimere il loro sentimenti e bisogni perché spesso era oggetto di messaggi il cui contenuto era ""non piangere se soffri", "non essere te stesso", "sii come vogliamo noi". Il bambino ha quindi imparato che esprimere i propri desideri, le proprie emozioni, implica il rischio di allontanamento dei genitori o di subire delle punizioni.  La persona Borderline, proprio per evitare tale svincolo, tende ad autosabotarsi quando una relazione amorosa, un nuovo lavoro, la conquista dell'autonomia, vanno bene, lasciando ad esempio improvvisamente il partner o il lavoro. Diventare autonomo, indipendente, per il borderline, vuol dire sperimentare senso di vuoto e di abbandono, significa non essere più riconosciuto dai familiari.

La Schema Therapy utilizza il concetto di mode (modalità espressiva) per considerare sia gli stati emotivi sia le risposte di coping, a cui si ricorre in determinate situazioni, che possono essere funzionali o disfunzionali. Ci sono delle circostanze in cui si attivano determinati schemi che diventano predominanti su altri. L'insieme di questi schemi è raggruppato in quello che viene chiamato mode, e ogni individuo può passare da un mode all'altro a seconda delle circostanze.

 I soggetti Borderline a differenza di altri individui presentano dei mode più marcati e intensi, più numerosi e il tempo che si trascorre in un mode è più breve. Quando si trova in uno specifico mode non è in grado di accedere agli altri in quanto sono disconnessi tra loro.

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Nei pazienti Borderline Young ha individuato cinque mode principali:

1. Il mode Bambino Abbandonato: emerge in maniera molto forte la paura dell'abbandono per cui l'individuo si sente particolarmente spaventato, fragile, smarrito. L'unico modo secondo il Borderline per attutire questo insieme di emozioni angoscianti è avere vicino una persona che sappia prendersi cura di lui, su cui potersi appoggiare. I borderline infatti non sono capaci di richiamare alla memoria l'immagine di una figura genitoriale capace di rassicurarli, questo impedisce loro di uscire dalle emozioni negative travolgenti. Questo mode lo troviamo nel criterio del DSM IV: sforzi disperati per evitare un abbandono reale o immaginario.

2. Il mode Bambino arrabbiato: si attiva quando si libera la rabbia che è stata repressa quando sono attivi gli altri mode, visto quanto ho scritto sopra sia riguardo l'incapacità di regolare le emozioni, sia il fatto che i mode del Borderline sono dissociati. Pertanto quando la persona è negli altri mode non è in grado di sentire e modulare l'emozione della rabbia, fino al momento in cui questa si attiva in maniera dirompente. In questi frangenti il Borderline non idealizza più l'altro ma lo critica ferocemente, lo svaluta, assume atteggiamenti coercitivi e controllanti per dare sfogo alla sua rabbia, può minacciare il suicidio o attuare comportamenti autolesivi. In queste situazioni i Borderline possono divenire molto intransigenti nei confronti dell'altro, avanzando richieste impossibili, a cui difficilmente gli altri possono far fronte, alimentando la paura dell'abbandono. Questo mode è ravvisabile nel criterio del DSM: rabbia immotivata e intensa, difficile da controllare.

3. Il mode Protettore Distaccato: è quello che prevale maggiormente e serve a inibire i bisogni emotivi del Borderline. In questo mode la persona rimane disconnessa dagli altri e si mostra apparentemente equilibrata, disponibile. Questo in realtà accade proprio perché il paziente non è capace di contattare emozioni e  bisogni, per questo si costruisce una identità apparentemente ideale. Quando si è in questo mode si può ricorrere spesso a condotte che aiutano proprio a mettere distanza dalle emozioni come abbuffate, uso di sostanze, depersonalizzazione, senso di vuoto. In particolare la dissociazione e la scissione, meccanismo difensivo d'eccellenza per il Borderline, servono proprio per estraniarsi, anestetizzarsi, non esserci, nei momenti traumatici di abuso. Questo mode è ravvisabile chiaramente nei criteri del DSM IV: impulsività che può arrecare danno a sè, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate/Alterazione dell'identità: immagine e percezione di sé e dell'altro instabile/Sentimenti cronici di vuoto.

4. Il mode Genitore Punitivo: in questo mode la persona si critica, si svaluta, si rimprovera, si sente sbagliata, agendo con se stessa proprio come facevano le figure genitoriali con lei quando era piccola. Il Borderline si sente in colpa per aver manifestato i propri bisogni e si attribuisce aggettivi negativi definendosi cattivo o sbagliato.

Trattamento

 E' importante stabilire una buona alleanza e fiducia nella relazione terapeutica, solo a partire da ciò è possibile che il terapeuta sostenga il paziente alleviando il profondo senso di angoscia che caratterizza il mode Bambino Abbandonato, dandogli conforto, infondendo sicurezza e stabilità, attraverso la tecnica del reparenting e il modellamento all'interno della relazione terapeutica. La rabbia del paziente Borderline può essere contenuta attraverso precise e chiare regole stabilite con il terapeuta e mediante l'uso di specifiche strategie come la mindfulness e la tolleranza della sofferenza. La mindfulness è un particolare tipo di meditazione che consente di regolare le emozioni e di tranquillizzarsi portando l'attenzione al respiro e al proprio corpo nel qui ed ora, sospendendo qualsiasi forma di giudizio. Un'altra tecnica utile per contenere l'angoscia e la tentazione di ricorrere ad atteggiamenti autolesivi è ricorrere alla visualizzazione di un luogo sicuro. I pazienti Borderline devono essere aiutati ad esprimere le emozioni che cercano di bloccare quando attivano il mode Protettore Distaccato, il terapeuta deve favorire nel paziente la capacità di entrare in contatto a livello interpersonale, con i propri bisogni, le proprie emozioni, utile a tale fine è convalidarle all'interno del setting terapeutico, favorendo lo sviluppo dell'Adulto Funzionale che ha il compito di rassicurare e proteggere il Bambino Abbandonato. 

Dott.ssa Germana Verganti, psicologa-psicoterapeuta


Bibliografia:

Benjamin L.S. (1996). Diagnosi interpersonale e trattamento dei disturbi di personalità. Las, Roma (1999).

Young J. , et al. (2007). Schema Therapy. La terapia cognitivo-comportamentale integrata per i disturbi della personalità. Edizioni Eclipsi, Firenze.